มูลนิธิการศึกษาทางไกลผ่านดาวเทียม ใบสมัคร การฝึกอบรมครูวิทยาศาสตร์ ระดับมัธยมศึกษาผ่านการประชุมทางไกลวิดีทัศน์ กรุณาเลือกสาขาที่ต้องการเข้ารับการอบรม เคมี ฟิสิกส์ คณิตศาสตร์
1.	ชื่อ (ไทย) (นาย/นาง/นางสาว)นามสกุล นามสกุล
	ชื่อ (English) (Mr./Mrs./Miss)
2.	วัน/เดือน/ปีเกิด อายุ ปี สถานที่
3.	ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้
	โทรศัพท์ โทรสาร มือถือ e-mail
4.	ปัจจุบันดำรงตำแหน่ง สอนระดับชั้น
5.	สถานที่ทำงาน
	โทรศัพท์ โทรสาร มือถือ e-mail
6.	จบการศึกษาระดับ
	ปริญญาตรี สาขา จากสถาบัน ปีที่จบ
	ปริญญาโท สาขา จากสถาบัน ปีที่จบ
	อื่นๆ
7.	ประวัติการทำงาน

8.	สาขาที่สอน
9.	ประวัติการอบรม หรือสัมมนา หรือดูงานเกี่ยวกับการสอนภาษาอังกฤษหรือการใช้เทคโนโลยีในการสอน (สองครั้งสุดท้าย) หลักสูตร / หัวข้อ
	1.		ปีที่อบรม
		ในประเทศ ต่างประเทศ(โปรดระบุประเทศ)
	2.		ปีที่อบรม
		ในประเทศ ต่างประเทศ(โปรดระบุประเทศ)
10.	เล่าถึงปัญหาและข้อจำกัดจากประสบการณ์การสอนภาษาอังกฤษของท่าน ประมาณ 3 - 4 ประโยค (เป็นภาษาอังกฤษ)